Comment se repérer en psychopathologie ?

Il n’y a pas de repérage communément admis en psychopathologie, ce qui est l’indice d’une connaissance encore balbutiante. Les classifications psychiatriques traditionnelles du début du XXe siècle, influencées une temps par la psychanalyse, ont été laissées en friche, supplantées par les catalogues empirico-statistiques à usage administratif et épidémiologique que sont le DSM et la CIM.

Pour citer cet article :

JUIGNET Patrick. Comment se repérer en psychopathologie ? Philosophie et connaissance [en ligne]. 2016. https://philosophie.site/2016/08/23/reperage-psychopathologie/

 


  •  PLAN
  1. Quelques repères pour se situer
  2. Des distinctions utiles et nécessaires
  3. Le psychisme lieu de convergence
  4. Un repérage possible
  5. Conclusion : distinguer sans cataloguer

 

1. Quelques repères pour se situer

Rappelons brièvement les tentatives récentes. Le premier mode de repérage a d’abord été descriptif et nosologique. Aux XXe siècles, la psychiatrie naissante a tenté de décrire et d’ordonner progressivement, de manière empirique et par petites touches, ce domaine au premier abord opaque en proposant des tableaux cliniques cohérents. L’effort nosologique consistait à identifier les entités cliniques par leurs caractéristiques propres et à les distinguer par leurs différences, ainsi qu’en cherchant des contiguïtés et des complémentarités entre elles. La classification ainsi établie a été opérante et elle a fonctionné pendant quasiment un siècle en Europe.

L’étiologie est devenue une exigence scientifique de la médecine au XIX>e siècle. Dès ce moment de l’histoire de la pensée, on ne s’est plus contenté de tableaux cliniques repris dans une classification (renvoyant éventuellement à une essence du morbide). On a voulu trouver des causes aux maladies (ce qu’on nomme leur étiologie) et cette détermination causale est devenue partie intégrante de leur définition. Il en est toujours ainsi de nos jours, sauf… pour la psychopathologie ! La perspective étiologique est certes reconnue, mais elle reste floue faute de données irréfutables. Depuis la fin du XIXe siècle, le point de vue défendant des causes biologiques a essayé de s’imposer, contre le point de vue défendant des causes psychologiques et relationnelles.

À ce conflit a répondu l’arbitrage d’une pure empiricité, revendiquée comme neutre, proposée dans la dernière mouture du Diagnostic and Statistical Manual (Versions IV et V) et la Classification Internationale des Maladies et des problèmes de santé connexes (International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems, dite encore CIM 10). Cette solution, soi-disant neutre, n’est pas la bonne, car elle renonce à s’appuyer sur la cause des troubles (l’aspect étiologique). Pour le DSM, le critère est d’abord statistique. C’est sur la fréquence de la présence simultanée des symptômes que s’établit le diagnostic. Il s’y ajoute la perspective pharmacologique qui prend comme critère les effets cibles des divers médicaments. La réponse positive d’un ensemble symptomatique à tel médicament sera considérée comme un critère classificatoire.

Notons concernant ces évolutions, que les termes actuellement employés de « névrose » et « psychose » ont un sens variable et de plus contradictoire avec leur étymologie. Comme leurs noms l’indiquent, la névrose était une affection nerveuse et la psychose une maladie mentale (de la psyché). On doit à Ernst von Feuchtersleben (1845) la paternité du terme de psychose. Il s’agit pour cet auteur d’une « maladie de l’esprit » (Seelenkrankheit), par opposition aux névroses, maladies nerveuses, précédemment définies comme maladies « du sentiment ou du mouvement qui sont sans fièvre » par William Cullen, en 1776.

Ainsi, s’est créée une opposition entre psychose et névrose, mais elle s’est curieusement inversée au XXe siècle suite à la prise en compte des travaux psychanalytiques. De nos jours, le terme psychose désigne souvent des troubles graves et déréalisants considérés, soit comme des états transitoires, soit comme des maladies graves à l’instar de la schizophrénie ou des troubles bipolaires. Cependant, le DSM et la CIM utilisent peu le vocable de psychose et répartissent ces deux affections entre les troubles dissociatifs et les troubles de l’humeur. Cette ambiguïté terminologique est un facteur de confusion majeure. Des termes aussi fondamentaux que névrose et psychose ont un sens flou et contradictoire. Ils sont tributaires d’évolutions théoriques contradictoires, c’est pourquoi il est nécessaire en psychopathologie de préciser le sens dans lequel on les emploie, car il n’est pas le même pour tous.

2. Des distinctions utiles et nécessaires

Si l’on distingue les niveaux d’organisation psychologique, et neurobiologique et que l’on sépare les influences biologiques des influences relationnelles et celles proprement socioculturelles, la question de la pathologie peut être abordée en se demandant lequel de ces niveaux est en cause et lesquelles de ces influences interviennent. Chaque individu intègre les données sociales ainsi que les normes culturelles et les traite de manière dynamique au sein du psychisme qui est lui-même une entité mixte combinant les deux niveaux neurobiologique et psychologique (cognitif et représentationnel).

Presque tous les faits humains peuvent faire l’objet de plusieurs déterminations simultanées ce qui est une difficulté. Cependant il y a, la plupart du temps, un primum movens, une détermination plus forte que les autres. Selon le cas les facteurs relationnels, ou socioculturels, ou neurobiologiques, peuvent être considérés comme prépondérants. Cette évaluation du déterminant le plus puissant n’a rien de définitif, c’est un jugement de bon sens porté en fonction des connaissances admises. C’est elle qui nous servira pour proposer des catégories psychopathologiques, ce qui conduit à considérer :

1. Les formes d’organisation de la personnalité dans lesquelles l’interaction avec l’entourage est prépondérante pour expliquer leur genèse.

2. Les maladies à facteurs multiples dans lesquelles il y a une prépondérance du facteur neurobiologique.

3. Les personnalités sur lesquelles les facteurs socioculturels ont joué de manière prépondérante pour engendrer un dysfonctionnement.

Il est certain que tous les facteurs se cumulent constamment mais, dans la mesure où nous ne sommes pas omniscients, il faut essayer de déterminer ceux qui sont prépondérants, pour comprendre et agir. Cela revient à hiérarchiser les déterminations en fonction de leur importance supposée. Il y a un enjeu pratique. Pour avoir une action efficace, il faut mettre en œuvre une technique adaptée. Si l’on traite un facteur accessoire, on n’obtiendra aucun résultat, et on risque même de nuire au sujet.

Prenons le cas d’un tableau clinique sur lequel un grand nombre de praticiens seraient d’accord. Deux hypothèses explicatives s’offrent dans l’état actuel de connaissances : soit neurobiologique, soit psychologique. Nous prendrons pour principe que ces deux types d’explications sont légitimes et qu’il est souhaitable de n’en exclure aucune. Cela étant posé, il faut penser le rapport entre la détermination supposée et les faits cliniques. Compte tenu que les deux niveaux incriminés sont toujours présents et agissent en permanence, comment savoir lequel est déterminant ? Il y a plusieurs possibilités concernant le rapport entre les faits cliniques et le niveau de détermination concerné.

Désigner un primum movens, ne veut pas dire que l’on élimine les autres causes, mais que l’on désigne celle qui agit le plus massivement et, par conséquent, celle sur laquelle il est nécessaire de faire porter préférentiellement l’action thérapeutique. La détermination principale répond à deux exigences complémentaires, étiologique et thérapeutique. L’affirmation d’un primum movens doit être prudente, car elle se fait au vu d’un faisceau d’arguments et fait intervenir une expérience qui n’est pas toujours intégralement transmissible.

Le primum movens est un concept assez complexe car, en plus des quatre cas vus au-dessus, la détermination en psychopathologie concerne aussi les axes : inné/acquis, interactif/autonome. Inné veut dire que la composante héréditaire joue fortement, ce qui s’oppose à ce que ce soit acquis pendant la vie. Interactif indique une détermination venue de l’environnement relationnel et social, alors qu’autonome signifie que l’interaction ne joue pas de rôle. Mais les aspects interactifs se scindent en interactions relationnelles longues au cours de l’enfance et interactions courtes ce qui donne des réactions à une situation transitoire. Dans le cas de la psychopathologie, les interactions effectives concernent l’environnement familial et social. C’est la combinaison de ces différents aspects qui va permettre de désigner le contexte étiologique pertinent.

Cette démarche de désignation de la plus forte détermination n’est pas suffisante, car en même temps, il existe une permanence de la personnalité qu’il faut intégrer à la démarche étiologique. On doit tenir compte des particularités individuelles qui, dans le cadre psychopathologique, viennent se loger dans l’organisation psychique. Inversement il y a des aspects transitoires, des syndromes (angoisse, dépression) qui peuvent se constituer et disparaître. Le primum movens n’est pas le même dans ces cas. En psychopathologie, nous sommes dans des situations d’une grande complexité qui demandent des combinaisons théoriques pour les expliquer. Les catégories que nous allons proposer ne sont pas des catégories simples, elles combinent plusieurs aspects.

3. Le psychisme lieu de convergence

Le psychisme est une entité constitutive l’individu et qui détermine un certain nombre de ses conduites. De premier abord, on postule son existence pour expliquer les faits, sans se prononcer sur sa nature. En ce sens le terme « d’appareil » psychique, employé par Freud, est intéressant. On comprend que c’est une entité théorique, car, évidemment, il ne s’agit pas d’un appareil concret, mais seulement d’un modèle théorique.

Le psychisme, contrairement à une idée répandue, n’est pas seulement psycho-représentationnel. Les deux niveaux d’organisation, neurobiologique et psychologique, concourent simultanément à le former et il est assez souvent très difficile de les distinguer. La difficulté à les départager peut être dépassée en posant l’existence du psychisme d’abord et avant tout à titre de modèle explicatif global : il est nécessaire à expliquer la clinique, mais on ne se prononce pas sur son statut ontologique. Il se place en tant qu’intermédiaire entre les niveaux d’organisation et les conduites, sorte de « voie finale commune » synthétisant toutes les influences, qu’elles soient biologiques, représentationnelles ou sociales. C’est cette situation du psychisme comme synthèse qui permet d’intégrer les différentes étiologies sans discrimination.

Reprenons maintenant le raisonnement étiologique en tenant compte du psychisme. Si l’on considère un individu humain dans son environnement, il subit deux types de déterminations : sociales et relationnelles. Si l’on considère le psychisme comme entité interne à l’individu, on peut ajouter un troisième type de détermination : biologique. Le psychisme est l’entité qui permet de combiner de manière rationnelle les trois types de déterminations, que le bon sens clinique donne à considérer. Le psychisme est une entité intermédiaire que l’on doit placer entre les déterminations et leurs conséquences pour expliquer que leurs effets ne sont pas directs (pas de lien direct cause-effet) et qu’elles se combinent entre elles de manière complexe (et en partie imprévisible) pour un individu.

4. Un repérage possible

À partir de toutes ces considérations quatre possibilités intéressantes apparaissent. On peut considérer les différents types de personnalité, les maladies ou domine le facteur biologique, et les pathologies d’origine sociale.

Les formes prises par la personnalité

Tout être humain possède une organisation psychique qui va lui donner une personnalité. Il existe des variations de l’organisation psychique qui se font principalement sous l’influence de l’environnement relationnel (familial et culturel) et de la dynamique personnelle. L’influence majeure vient des relations familiales et des événements de la vie qui ont eu lieu pendant l’enfance. Dans ce cas, on doit considérer que la principale détermination étiologique est acquise, relationnelle et interactive. La première des catégorie utilisable sera celle des diverses forme de personnalités. Compte tenu du vocabulaire en vigueur, qui n’est pas adapté car il est hérité de l’histoire de la discipline, on peut parler de « névrotique », de « psychotique » et entre les deux des cas « intermédiaires ». Pour éviter les délimitations rigides, qui ne conviennent pas à la mouvance de la personnalité humaine il vaut mieux évoquer des « pôles » et dire que la personnalité s’organise selon une forme que l’on situera plutôt du côté du pôle névrotique ou psychotique ou entre les deux vers les formes perverses ou narcissiques encore appelées « état-limites ».

Les maladies multifactorielles

Notre parti pris de privilégier l’étiologie dans la classification des troubles psychopathologiques conduit à individualiser les maladies multifactorielles dont l’origine est majoritairement biologique. Elles sont nombreuses et nécessitent une méthode spécifique de repérage qui diffère de celui des types de personnalités et de leurs troubles. Il s’agit de maladies au sens classique du terme avec pour étiologie principale un dysfonctionnement neurobiologique. On pourra donc distinguer des pathologies bien typées comme les autismes, la schizophrénie, les troubles graves de l’humeur ou les démences type maladie d’Alzheimer.

Les sociopathies

L’homme est un être social. Le milieu social joue un rôle majeur dans l’accès aux langages (verbal, imagé, gestuel, musical) et dans l’organisation et le contrôle des pulsions libidinales et agressives. L’organisation psychique subit fortement l’influence sociale, si bien qu’il existe des pathologies dont le primum movens est social. On placera dans ce registre les psychopathes

5. Conclusion : distinguer sans cataloguer

On dira que le repérage proposé est bien grossier. C’est un cadre général destiné mettre en avant les diverses influences qui touchent l’homme : relationnelles, biologiques et sociales. Bien entendu les catégories proposées ne sont pas exclusives les unes des autres et doivent être associées lorsque c’est nécessaire -et c’est souvent nécessaire-.

Faut-il distinguer à côté des diverses formes de personnalité, les maladies à déterminisme biologique et la pathologie dans laquelle les influences sociales sont prépondérantes ? La réponse est nuancée. En théorie on pourrait dire non, car le psychisme humain cumule et synthétise tous ces facteurs en une personnalité totale. Toutefois, cette réponse négative, parfaitement justifiée, laisse dans la perplexité et l’impuissante, car on ne peut tout expliquer, ni agir sur tout, en même temps. Faire des distinctions, est une manière de ne pas rester dans le flou et de pouvoir proposer des réponses thérapeutiques adaptées.

Les distinctions proposées, délimitant de grandes sphères assez larges et superposables, sont aussi une manière de lutter contre l’envahissement du champ disciplinaire par les catalogues normalisés (DSM, CIM), dont l’influence ne cesse de croître en psychiatrie et en psychopathologie.

Bibiographie :

Juignet P., Manuel de Psychopathologie générale, Grenoble, PUG, 2015.

Juignet P. , Manuel de psychothérapie et psychopathologie clinique, Grenoble, PUG, 2016.


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