La méthode clinique en psychopathologie

Par méthode, on entend les conditions générales de la science, mais aussi et plus particulièrement les procédés qui règlent l’expérience pratique de façon à la rendre efficace et adaptée à l’objet. C’est en ce sens que nous parlerons de méthode clinique en psychopathologie. Il s’agit des procédures empiriques propres à la psychologie clinique et adaptées à la psychopathologie. La méthode permet l’acquisition des faits pertinents et des procédés d’exposition qui les rendent partageables et contrôlables par la communauté des praticiens.

Pour citer cet article :

JUIGNET Patrick.  La méthode clinique en psychopathologie. Philosophie et connaissance  [en ligne] . 2016. https://philosophie.site

1. La mise en œuvre

L’expérience clinique

La clinique met en œuvre une expérience particulière, réglée par une méthode, qui aboutit à des descriptions de faits transmissibles. Elle permet d’appréhender des faits de diverses natures que l’on regroupe sous des rubriques permettant de les associer de manière homogène et cohérente (par exemple faits mentaux, conduites, traits de caractère, manifestations somatiques, etc.). L’expérience clinique s’organise grâce à l’acquisition de catégories (concepts spécifiques qui organisent la clinique), ceux-là mêmes que nous exposons dans cet ouvrage, ce qui permet d’accéder aux aspects de la réalité propres à la psychopathologie clinique.

La description clinique est le reflet de l’expérience mise en œuvre et dépend donc de la qualité de celle-ci. Ces descriptions doivent conserver un fort degré d’empiricité, mais aussi éviter l’atomisation en éléments disparates, car, en matière humaine, la parcellisation détruit la pertinence du fait. La méthode clinique se greffe sur l’expérience première et immédiate, celle de tous les jours. Mais elle doit s’en séparer par à une distanciation et une transformation en une expérience spécifique. La transformation de l’expérience première demande, outre une connaissance théorique des catégories à utiliser, deux aspects spécifiques : la relativisation et la réflexivité. Sans cette transformation qui demande un apprentissage, il est patent que l’on en perçoit rien de l’objet de la psychopathologie.

Relativisation et réflexivité

La relativisation rapporte le fait à l’expérience qui le produit et s’oppose à l’idée selon laquelle le fait serait indépendant de l’observateur (objectivité concrète). Elle interroge l’expérience et montre que le fait est relatif à cette expérience. Elle débouche sur la réflexivité qui, en questionnant l’expérience de manière plus spécifique par rapport au domaine considéré, permet de se distancier des conceptions spontanées qui faussent la perception.

Le praticien, par sa personnalité, est de même nature que ce qui est à connaître. Il interfère donc avec la connaissance. Son expérience est spontanément déformée, si bien qu’une partie de la réalité lui échappe. Dans ce dessein, la psychanalyse a (pour la première fois dans l’histoire des sciences de l’homme) apporté un processus de rectification (la reconnaissance de son propre fonctionnement psychique et des effets contre transférentiels).

On doit intégrer cette idée de rectification systématique à la psychopathologie. Il n’est pas envisageable de faire de la clinique en psychopathologie sans tenir compte de son propre fonctionnement psychique. La réflexivité doit sans cesse être réactivée car elle a tendance à s’oublier. La réflexivité distingue l’approche psychanalytique de l’approche psychologique classique qui se veut objectivante sans tenir compte de l’interactivité entre le praticien et son objet et des déformations produites par cette interaction.

L’apprentissage clinique

La transformation progressive de l’expérience première s’effectue grâce à un apprentissage. C’est un apprentissage au sens traditionnel d’une acquisition personnelle qui se fait lors d’une confrontation vécue qui instruit et transforme. Mais ce n’est pas que cela. C’est aussi la capacité de mettre en œuvre une expérience d’orientation scientifique, car elle doit être guidée par des concepts et doit respecter une méthode. Nous insisterons sur la réflexivité car c’est elle qui fait la spécificité de la méthode et qui est le plus souvent ignorée et mise de côté. L’apprentissage de la réflexivité nécessite un travail sur soi.

Le clinicien étant son propre instrument de mesure, il doit progressivement l’améliorer et le rendre efficace, en apprenant à percevoir ce qui est habituellement inconscient et en corrigeant les déformations que sa propre personnalité impose spontanément aux faits. Pour avoir accès à cette réalité dont s’occupe la psychopathologie, il faut obligatoirement que certains effets défensifs soient balayés chez celui qui veut accéder à la connaissance. Contrairement aux autres sciences qui peuvent se bâtir sur le refoulement, la psychopathologie ne peut pas procéder ainsi. Il est impossible d’avoir accès à toute une partie de la clinique (en particulier la clinique avancée) sans une réflexivité qui mette en jeu ses propres déterminations psychiques. Mais celles-ci sont inconscientes ce qui n’est pas une mince difficulté. Pour surmonter cet obstacle, il faut appliquer à soi-même la pratique.

2. Les modalités techniques

La description

La première approche porte sur ce qui est directement observable et elle permet de décrire des faits comme des comportements ou des symptômes. C’est une approche plutôt objective et qui découle d’une observation visuelle et d’une écoute. Elle est en partie indirecte car certains faits sont rapportés par le patient ou par son entourage ou sur la pensée, les représentations mentalisées du patient, qui sont décrites par celui-ci.

L’intelligence

Plus qu’une écoute (patiente, attentive), il faut aussi avoir l’intelligence de ce qui est dit ou est montré. Il faut comprendre le sens (en être capable, ne pas y être sourd), puis utiliser des concepts (théoriser en se référant aux concepts psychopathologiques). On utilise l’attention flottante qui permet une écoute large, suscite des rapprochements inédits. Le mode relationnel intersubjectif, et ses fluctuations, peut ainsi être saisi et décrit. C’est une approche intersubjective, qui combine les aspects mentaux et les conduites, qui incluent le praticien dans l’observation et demande un certain degré d’interprétation.

L’interprétation

L’interprétation permet d’aller au-delà de ce qui est explicitement transmis. Elle permet de saisir un sens caché dans de ce qui est énoncé ou donne un sens en reliant des aspects éparpillés. Cet aspect herméneutique (d’interprétation du sens) ne prétend pas à la vérité, mais seulement à une validité partielle, qui tient à sa vraisemblance et aux effets produits chez le patient. Il peut s’agir de l’assentiment du sujet devant l’évidence éclairante de l’interprétation ou bien d’un effet thérapeutique : une interprétation juste permet, si elle tombe au bon moment, une mobilisation de la dynamique psychique.

La caractérisation

Aucun des faits mis en évidence par la clinique psychopathologique ne peut être mesuré. Cela ne les empêche pas d’exister et qu’il soit possible de se mettre d’accord sur leur existence ou non. Ils peuvent être caractérisés de diverses manières. La caractérisation des faits cliniques s’effectue par leur présence ou leur absence, leur potentialité (s’ils se manifestent ou pas) par leur intensité (force, fréquence), leur mode (archaïque/élaboré), leur extension (limité ou envahissant tous les domaines). Le caractère probant de la clinique ne vient ni du cas par cas (trop menacé de contamination personnelle), ni d’une accumulation statistique (inutilisable), mais d’un intermédiaire entre les deux : un nombre de cas suffisant corroboré par un nombre suffisant de praticiens, ce qui demande plusieurs générations de chercheurs et de nombreuses publications permettant la transmission et la confrontation.

Observer, écouter, comprendre, interpréter, sont les modalités techniques de la clinique psychopathologique qui prend son caractère probant de l’expérience cumulée des praticiens.

3. Quelques aspects particuliers

La richesse et l’abstraction

Il existe aussi dans la clinique des degrés d’abstraction et de spécialisation. Le premier repérage clinique, très empirique aboutit à des descriptions qui sont faites à partir de catégories assez vastes comme la qualité du contact et de la communication, l’insertion dans le monde et le rapport à la réalité, les types de comportements et les traits de caractère. Les concepts utilisés sont spécialisés mais ils ont un degré d’abstraction faible. Par contre ils sont précis, robustes (peu de risque d’erreurs) et les résultats sont facilement transmissibles et contrôlables.

La clinique avancée met en jeu des concepts plus spécialisés. Par exemple, si le patient raconte un événement, le praticien va se demander : sommes-nous dans une problématique archaïque, prégénitale ou œdipienne ? S’il s’agit d’un événement, s’est-il produit ou non ? Si oui, son retentissement a-t-il été direct ou dans un après-coup lointain ? Sinon, s’agit-il d’un souvenir reconstitué (souvenir-écran ou fantaisie imaginative) ? Les propos tenus sur cet événement entrent-ils, pour le patient, dans la construction de son histoire ou plutôt dans celle du roman familial, ou dans celle d’un mythe fantasmatique ? Pourquoi est-il rapporté à ce moment de la séance ou de la cure ? Cela reproduit-il quelque chose ? N’y a-t-il pas un redoublement de la dimension relationnelle de l’événement dans la relation transférentielle actuelle ? On entre alors dans un degré différent de la clinique.

Concernant la position globale du sujet par rapport aux grands problèmes humains, on s’interroge : existe-t-il une nostalgie de l’expérience fusionnelle, l’individuation s’est-elle produite et la personne peut-elle exister et vivre sereinement grâce à une confiance en soi suffisante ? L’intégration des interdits s’est-elle faite, le dépassement du désir incestueux et l’ouverture vers l’extérieur de la famille se sont-ils harmonieusement produits ? Le positionnement dans son sexe et l’accès à la féminité chez la fille et chez le garçon à la masculinité se sont-ils effectués ? Détecter l’irrésolution de certaines problématiques donne une indication sur le travail thérapeutique à effectuer.

On tient compte du détail, du contexte et du moment évolutif. Noter le contexte, observer les détails et considérer toute donnée particulière comme partie d’un processus de développement sont des aspects essentiels de la clinique psychanalytique. La sélection des thèmes, la dénégation, l’insistance, la répétition, les lapsus, les changements de tons, etc. sont autant d’indicateurs précieux. Ils sont la trace dans les faits, des mouvements psychiques mis en jeu dans le travail thérapeutique et doivent être notés pour entrer dans l’élaboration théorique. On voit la difficulté de cette clinique avancée. Il faut des efforts et du temps pour restituer les nombreuses facettes de la personnalité.

L’implication, l’interaction et la dynamique

 Dans la première approche clinique, on peut s’en tenir à l’idée de « l’inclusion de l’observateur dans l’observation ». C’est suffisant pour situer la description d’un symptôme qui préexiste à l’entretien, et dont il ne dépend nullement, sauf à être transmis ou non. Dans la clinique avancée, l’observateur n’en est plus du tout un. Non seulement il intervient, mais sa présence est déterminante. Dans le cadre d’une psychanalyse, le transfert et le contre-transfert interviennent et un grand nombre de faits n’apparaissent que grâce à cette situation transférentielle. Cette clinique demande de la part du praticien une expérience élaborée.

Spontanément, dans l’expérience immédiate, le transfert n’apparaît pas, il n’est pas conscient. Les faits qui apparaissent dépendent de l’organisation transférentielle et contre transférentielle. L’interaction est prépondérante dans le déroulement d’une psychanalyse. Il faut aussi tenir compte de la dynamique de la cure. On voit des faits qui n’apparaissent que dans certaines conditions d’évolution du patient et pas dans d’autres. L’interactivité donne une situation qui déroge partiellement aux conditions traditionnelles de la science : les faits dépendent des conditions de l’expérience et ne sont répétables que dans ces conditions particulières. Mais de plus, ils sont strictement intersubjectifs et le contrôle de l’intersubjectivité est très difficile. Il demande des conditions particulières : réflexivité et supervision. Il s’ensuit que l’on ne peut avoir les mêmes garanties d’objectivité.

4. Les résultats de la clinique

Un champ de la réalité

La clinique donne accès à différentes catégories de faits qui, mis ensemble, constituent un champ cohérent de la réalité, celui de la psychopathologie clinique auquel le praticien va avoir affaire. Le type de fait importe peu. Ce n’est pas la catégorie des faits (mental, somatique, conduite complexe, symptôme) qui compte, mais leur construction par la même méthode et selon les mêmes règles. C’est cela qui permet de les inclure de manière pertinente dans le champ de la réalité considéré qui est celui auquel s’intéresse la psychopathologie.

Les descriptions

Une fois mis en évidence par l’expérience clinique, les différents faits sont répertoriés et regroupés selon des catégories. Les descriptions résultantes doivent être claires et pertinentes pour les autres praticiens de façon à pouvoir transmettre ces faits et constituer une base de discussion irréfutable. C’est une des conditions de la scientificité que de pouvoir faire porter la discussion théorique sur une réalité bien définie et non-équivoque. La description, en utilisant un vocabulaire précis, permet la transmission qui est un temps essentiel de la clinique. Cela donne l’observation clinique. En ce qui concerne la constitution d’un corpus stable et sa transmission, on dresse des tableaux cliniques. Dans cet ouvrage nous avons choisi de décrire des « formes de personnalité » pour mettre en évidence les régularités observées au fil des générations de praticiens.

L’observation clinique si elle est intégrée à l’histoire et à l’explication psychopathologie d’un individu particulier, devient une étude de cas. On reconstruit la subjectivité singulière, on établit les problématiques essentielles pour le sujet, le tout distribué dans l’histoire individuelle. On peut se référer aux études inaugurales de Freud qui restent exemplaires pour cette intégration, telles que « Remarques sur un cas de névrose obsessionnelle » ou « Extrait de l’histoire d’une névrose infantile ».

Vers une anthropologie

L’ensemble des problématiques issues de l’expérience clinique peuvent être liées en une conception anthropologique. Ce ne sera pas une conception de ce qu’est l’homme (voir l’article Une conception de l’homme), mais de comment il peut être sur le plan psychologique. Donnons un résumé de l’anthropologie psychologique résultant de notre psychopathologie.

In utero et après la naissance, le petit d’homme vit dans une expérience confuse et fusionnelle. Il lui faut en sortir et s’individuer, se séparer en s’unifiant. Cela fait, l’étape suivante doit lui permettre d’exister seul, de conforter suffisamment sa confiance en lui et envers l’autre pour ne pas s’effondrer devant les difficultés. Puis vient le mouvement relationnel et affectif que l’on nomme le processus œdipien. Il est constitué par la confrontation à l’interdit (la loi morale commune), le dépassement du désir incestueux et l’ouverture vers les autres à l’extérieur de la famille.

Un positionnement stable dans son genre devient possible grâce à la résolution du problème posé par la différence anatomique et surtout la signification qui lui est accordée : compensation du dépit chez la fille et accès à la féminité ; dissolution de l’angoisse chez le garçon et accès à la masculinité. La résolution favorable des problématiques au cours des phases structurantes du développement aboutit à forger un adulte individué, autonome, sexué, inséré dans l’ordre humain et vivant dans un monde intéressant. Cela lui permettra de jouer un rôle parental structurant pour la génération suivante.

Conclusion

L’apprentissage de la méthode clinique est indispensable, tant pour la pratique que pour le développement des connaissances. Il est malheureusement mal transmis, du fait de la rupture avec la tradition clinique et de l’écartèlement de la psychopathologie entre la psychiatrie et la psychologie, ainsi que de la guerre entre les tendances doctrinales concurrentes.

Bibliographie

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Juignet P., Manuel de psychopathologie générale, Grenoble, PUG, 2015.

Juignet P., Manuel de psychothérapie et de psychopathologie clinique, Grenoble, PUG, 2015.


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